Diagnostico de Restricción de Crecimiento Fetal

La restricción de crecimiento fetal (RCF) es una importante patología a diagnosticar durante el embarazo pues aumenta el riesgo perinatal de 6 a 10 veces.

Hay tres definiciones que marcan el diagnostico del la RCF, una es conceptual, que es la mas correcta y las otras 2 son estadísticas que son las que utilizamos diariamente en la atención primaria:

• Conceptual: Todo feto que no alcanza a expresar su potencial genético de crecimiento. Esta definicion incluye ademas a los que estan sobre el percentil 10.
• Estadistica 1: Todo feto que crece bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento fetal determinada para su población.
• Estadistica 2: Aquel feto que aunque esta creciendo sobre el percentil 10, al control ecografico su crecimiento se detiene o cambia de percentil en 2 puntos de la curva de crecimiento medida para su poblacion.

Entonces cuando ustedes estén en atención primaria y tengan la sospecha que el crecimiento fetal esta alterado (Altura uterina diminuida, estimación de peso mensual, etc) deben solicitar una ecografía para determinar el diagnostico: si esta bajo el percentil 10 o al compararla con una ecografía anterior el crecimiento se ha detenido:  derivar!!!

Es importante tener en consideración que la definicion principal de RCF es estadistica, por lo que tendremos fetos normales creciendo bajo el percentil 10, pero la separacion de estos fetos normalmente pequeños de los que estan afectados por alguna patologia no corresponde al medico general sino al especialista. Al tener clara la forma de hacer el diagnostico harán una derivacion precoz 

y sera posible evaluar, diagnosticar y cotrolar este embarazo para lograr el mejor resultado perinatal

Bibliografia:

1.- Guia perinatal MINSAL /CEDIP : Pinchar aqui

Abuso Sexual de Niños

Considerando la importancia de este tema y ha que ha estado en boga en los noticieros de cada noche, quiero compartir con ustedes dos guías que me enviaron desde la sociedad de ginecología infantil y del adolescente (SOGIA). 

Ambas los ayudaran a estar preparados para hacer frente a un paciente que les refiere un caso de abuso sexual.

Recuerden que mas adelante tendremos una clase para aprender a enfrentar esta y otras situaciones de violencia, seria ideal que lo revisaran antes de ella.

• Guía Educativa: Prevención del abuso sexual a niños y niñas, del Ministerio de Justicia

• Guía Clínica de Atención de Niños, Niñas y Adolescentes Menores de 15 Años, Víctimas de Abuso Sexual, del Ministerio de Salud y Unicef

Examen Ginecológico

Es importante recordar que este examen puede provocar intimidación, temor y ansiedad en la paciente, por lo tanto antes de comenzar es necesario explicar la utilidad del examen, características de este y las molestias que puede ocasionar. Esto le brindara confianza a la paciente y la tranquilizara, haciendo el examen no traumático.


Tenga todos los implementos necesario antes de iniciar el examen, espéculos, guantes, bata para la paciente, compruebe la luz, equipo para papanicolau, tórulas, medios de cultivo necesario, pinzas, etc. Esto es básico y le evitara inconvenientes.


Pidale a la paciente que acuda al baño y vacíe la vejiga, se quite la ropa desde la cintura hacia abajo y se cubra con una bata abrochada hacia atrás. Luego pídale que se ubique en la mesa ginecológica en posición de litotomia, con las nalgas en el borde de la camilla, y separe lo más posible las rodillas. De esta manera los muslos de la paciente quedan flectados, abducidos, en rotación externa y permite el examen con mas facilidad. 


Cubra el abdomen de la paciente con una sabanilla. No pierda el contacto visual con la paciente y explique el paso siguiente del examen para aliviar la ansiedad. 




Inspección
Con ambas manos enguantadas inicie el examen de los genitales externos. Comentele a la paciente el inicio del examen; sea lo mas breve posible.
Es importante evaluar:
· Caracteres sexuales secundarios
· Clítoris: caracteristicas, desarrollo, etc
· Uretra: secresión
· Labios mayores y menores: lesiones en pie, tumores,cambios de coloración, etc
· Coloración de las mucosas
· Trofismo, vello púbico
· Vestíbulo: separar ambos labios menores para su mejor evaluación.
· Himen: anular, cribiforme, microperforado, etc.

Especuloscopía
Los espéculos son instrumentos plásticos o metálicos que nos permiten evaluar el canal vaginal. Están compuestos por 2 hojas y un mango. Adviértale a la paciente que es un examen algo incomodo, y que puede sentir el
especulo frío. Pídale que en caso de dolor lo exprese, de ningún modo siga con el examen si la paciente refiere dolor, si es así use un especulo mas pequeño o simplemente absténgase de realizar el examen.
La posibilidad de producir dolor aumenta si usted realiza movimientos bruscos, usar instrumentos de tamaño no adecuado (muy gruesos) y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.


Tome el especulo con su mano diestra y con la otra separe los labios menores de la paciente hasta visualizar el introito. Sitúe la punta del especulo de forma oblicua, en esta posición introduzca el especulo en dirección dorsal de la vagina, ejerciendo presión en la pared posterior de ella. Cuando el especulo este dentro de la vagina, gírelo hasta el plano horizontal inicial. Tenga la precaución de no pellizcar la piel de los labios menores con la parte posterior del especulo, ni traccionar vello púbico Unos centimetros antes de  llegar al fondo vaginal, se abren las hojas del espéculo con suavidad. Si llega hasta el final del fondo de saco posterior, al abrir las hojas del especulos no vera el cervix pues este estara sobre la hoja superior, en ese caso solo es necesario cerrar el especulo, retirarlo levemente y podra visualizar el cuello uterino. Acomode la iluminación para tener una buena visión del cervix uterino. 


Evalúe las características del cuello:
· Coloración
· Aspecto
· Lesiones: ulceras, proliferaciones, etc
· Secreciones: hematicas, micoticas, bacterianas, etc.
· Características de orificio cervical externo.
· Luego de la evaluación visual tome las muestras necesarias: cultivos, papanicolau.

Papanicolau
Es uno de los estudios más importantes a efectuar en el cuello uterino, extendido citológico (tinción de Papanicolaou). Este examen permite disminuir significativamente la incidencia de cáncer de cervix si se realiza a mas del 80% de la población. La paciente no debe estar menstruando, haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.


Con una espátula de Ayre haciendo un movimiento circular se toma una muestra de exocervix y se hace un extendido sobre un porta objeto. Luego con una torula o cepillo especial se toma una muestra de endocervix. La muestra se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células del exo y endo
cervix.


Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.




Tacto Vaginal
Posterior a la especuloscopía, se realiza el tacto vaginal. Con el dedo índice y medio de la mano no diestra enguantada, se realizara el examen. Es posible usar un lubricante soluble en agua para producir menos incomodidad durante el examen, esto es especialmente necesario en las pacientes postmenopausicas.
Con el dedo pulgar y 2° se abren un poco los labios menores con el fin de no traccionarlos durante el examen. Se introducen el dedo índice en la vagina presionando mas la pared posterior de la vagina. La mano diestra debe ser ubicada sobre el abdomen de la paciente, a unos centímetros sobre la sínfisis pubica, tratando de enganchar el
útero.


Evaluar:
· Fondos de saco: posterior y anterior
· Cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad a los movimientos.
· Útero: tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
· Desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para poder evaluar anexos: sensibilidad, tamaño, etc
· Si se palpa alguna masa: evaluar tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad.


Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). 
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Preguntas:
1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?
2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman?
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos?
4. Como se toma un papanicolau?
5. A quienes se les toma un papanicolau y con que frecuencia?
6. Cuales son las condiciones para tomar un papanicolau?
7. Defina: Leucorrea, hipermenorrea, poliminorrea, oligomenorrea,
menometrorragia, metrorragia, sinusorragia, amenorrea, dispareunia
8. ¿Como se realiza un correcto examen de mama?

....Y así fue como se redujo la Mortalidad Materna en Chile

Cuando estudiamos medicina muchas veces solo memorizamos datos con el fin de poder responder bien en un examen, sin embargo a veces olvidamos que detrás de esos datos o pequeños avances hay una gran historia. Olvidamos que en Chile hubo y hay médicos con una gran visión en la salud publica que superan sus intereses personales. 
Por eso les quiero contar como se provoco un quiebre en la mortalidad materna gracias a la implementación de políticas publicas en regulación de fertilidad

Primero contar que el DIU fue un dispositivo estudiado y diseñado en Chile. Pero eso es otro post.

En los años sesentas hasta casi los 90 la mortalidad materna en Chile estaba liderada por el aborto séptico (35-40%), teniendo ribetes de una verdadera epidemia. Alrededor de la mitad de las camas de las maternidades de Chile estaba ocupadas por mujeres sufriendo las complicaciones de un aborto hecho en condiciones insalubres y desesperadas. La mujer promedio que se provocaba un aborto tenia 3 hijos, casada, con el conocimiento y apoyo de su pareja, y era de nivel socioeconómico bajo.

El problema de la mortalidad materna, como ya les he comentado en clases, es que la mujer deja hijos pequeños y un marido viudo que debe sobreponerse a la perdida de la madre, en términos emocionales, económicos y sociales.

Conscientes de este flagelo en le año 1965 la Dirección General del Servicio Nacional de Salud (SNS) formo una comisión mixta donde participaban el Dr.Rosselot (jefe del dep Materno Infantil del SNS), comisiones científicas y el obispo Hourton.

Refiere la historia que hubo una conversación privada entre el Dr.Mardones (Director General del SNS) con el cardenal Raúl Silva Henriquez donde le presento la severa situación de mortalidad materna por aborto clandestino y su relación con el control de la fecundidad. Esta misma información fue expuesta en un reunión frente a varios dirigentes de la iglesia Catolica. Finalmente esta institución no se opuso a las nuevas normas del SNS (1966) orientada a postergar y permitir que cada mujer defina el numero de gestación que deseaba, disminuyendo así el riesgo de enfermar y morir durante el embarazo.

El diario la Nacion define el proceso de la siguiente manera: "La Iglesia aceptó la planificación familiar masiva con dispositivos intrauterinos en la década del '60, en un acuerdo no escrito entre el Gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva; el ministro de Salud, Ramón Valdivieso Delaunay; el director del Servicio Nacional de Salud (SNS), Francisco Mardones Restat (los tres católicos practicantes); el gran articulador, el profesor Benjamín Viel; los partidos de derecha y de izquierda; y la Conferencia Episcopal, encabezada por el médico Bernardino Piñera. Esto dio acceso a la anticoncepción a las mujeres de familias acomodadas y a las de escasos recursos, porque las píldoras orales son caras tanto para el Estado como para las familias pobres." (3)

El programa de regulacion de la fertilidad implementada en esa epoca incluyo los métodos naturales de control de la natalidad, las píldoras anticonceptivas (que eran muy caras) y el dispositivo intrauterino que era un método eficaz y muy económico. Los objetivos de este programa eran “reducir los riesgos asociados a la práctica del aborto inducido en condiciones inseguras“... “garantizando el respeto a la conciencia de las personas y su dignidad”(4). A pesar de la resistencia de sectores conservadores el programa se implemento e19 66.

 Gracias a este programa de regulación de fertilidad la tasas de mortalidad materna disminuyeron ampliamente. Esta política publica y su implementación son un ejemplo de los progresos que se logran cuando un problema de salud publica convoca a todos los sectores, generando voluntad y consciencia política. No puedo dejar de mencionar lo mucho que me gustaría que estos ejemplos se repitieran con nuestros actuales políticos.


Bibliografia:
1.- http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica17/Impacto.html
2.- http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182009000300011&script=sci_arttext
3.- http://www.lanacion.cl/noticias/site/artic/20070207/pags/20070207184739.html
4.- NORMAS NACIONALES SOBRE Regulación de la Fertilidad http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/795c63caff4ede9fe04001011f014bf2.pdf
5.- Voces de emergencia: el discurso conservador y la píldora del día después, Claudia Dides Castillo

Indicadores Maternos Perinatales

Estimados:

Como conversamos en clases este es un tema del cual los médicos no nos interesamos mucho, pero si marca y dirige nuestro quehacer más de lo que ustedes creen.

Es importante conocer lo que es un indicador y cuáles son las características que deben tener.

Este apunte es la base:  OMS" Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2.000" 1981. En la universidad católica se hizo un muy buen resume de el en la siguiente pagina web: http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/insintrod6.htm

También deben revisar los capítulos de la guía perinatal 2 y 3 ( http://cedip.cl/index.php?tc=4&id=7 )

Les recomiendo visitar este sitio http://www.prb.org/SpanishContent.aspx donde se exponen y comentan temas de salud enfocado a salud reproductiva y fecundidad entre otros. Tiene un excelente y generoso banco de tráficos donde se comparan entre países y zonas  los indicadores de salud reproductiva.

Si el tiempo me lo permite, durante el fin de semana iré ampliando este post.   

Diagnostico diferencial de Ulcera Vulvar

Frente a una ulcera vulvar debemos plantear diagnósticos diferenciales que van desde infecciones de transmisión sexual hasta enfermedades sistémicas. Entre las clásicas debemos diferenciar:

• Chancro Sifilitico: Expresion de clínica de la sífilis primaria. El agente causal es el Treponema pallidum. Es una lesión ulcerada, cutánea de borde indurados, indolora, asociada a linfaadenopatia regional, habitualmente la lesión desaparece antes de recibir tratamiento. El diagnostico clasicamente se hace con el cuadro clínico (Chancro mas adenopatia inguinal) , si se requiere confirmación diagnostica puede realizarse una microscopia de campo oscuro del exudado de la lesión método directo y rápido, no es posible el cultivo in vitro de los treponemas patógenos. La serologia es inicialmente negativa, pues aun no se han formado los anticuerpos, el ABS-FTA alrededor de 10 dias después de la aparición de la lesión y el VDRL puede llegar a ser positivo hasta 8 semanas después de la infección.

• Herpes Genital: El agente causal es el Virus herpes simple 1 y 2, mas frecuentemente este ultimo. Clinicamente se presenta como vesículas sobre una base eritematosa, muy dolorosa, habitualmente son simetricas o en espejo. Posteriormente estas vesículas se ulceran y pueden ser cubiertas de un exudado blanco-grisaceo, puede producir disuria o retención urinaria.   El Citodiagnóstico de Tzanck es orientador especialmente en la urgencia. Si se necesita certeza diagnostica se utiliza la identificación mediante PCR o cultivo viral en celulas (CDC 2010)

• Chancroide o Chancro blando:  Producido por el Haemophylus ducreyi. La clínica se caracteriza por una o varias ulceras genitales dolorosas mas adenopatía inguinal supurativa . El diagnostico se realiza descartando sifilis con microscopia de campo oscuro, herpes genital con examen del exudado y la clinica caracteristica del Chancroide. El cultivo de H. ducreyi no esta disponible con fines comerciales. La serologia ayuda al diagnostico en el contexto de una clínica compatible. 

• Linfogranuloma Venereo: es causado por C. trachomatis serovars L1, L2, or L3. Clinicamente se visualiza una ampolla genital indolora, que prontamente se ulcera y cura. Posteriormente aparece una adenopatia inguinal sensible al tacto. El diagnostico se basa en la sospecha diagnostica, epidemiología y descartar otras causas de ulcera vulvar. 

• Granuloma Inguinal o Donovanosis: Causada por Klebsiella granulomatis. Clinicamente se visualizan ulceras no dolorosas y granulomas subcutaneos. El agente causal es difícil de cultivar, y el diagnóstico requiere la visualización de inclusiones llamadas cuerpos de Donovan en una biopsia.

• Enfermedad de Behcet: vasculitis caracterizada por estomatitis aftosa, ulceras genitales y uveitís. El diagnostico es clínico mas pruebas serologicas.

• Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por dolor abdominal, diarrea , estreñimiento, fiebre, hemorragia rectal, perdida de peso, mala absorción de los nutrientes, entre otros.  El diagnostico se realiza a traves de estudios radiologicos, endoscopía, analisis de sangre y gamagrafia con leucocitos marcados.    

BIBLIOGRAFIA: 

GINECOLOGÍA ; PEREZ SANCHEZ; cap 29

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR. 2006; 55:49-56. (http://dl.dropbox.com/u/33440270/Biblioteca/CDC%202010.pdf)

SCHROEDER H, Francisca; ELGUETA N, Andrea  y  MARTINEZ G, M. José. Eccema herpético por virus herpes simplex tipo 2: Revisión de la literatura a propósito de un caso. Rev. chil. infectol. [online]. 2009, vol.26, n.4 [citado  2012-06-03], pp. 356-359 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182009000500010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018.  doi: 10.4067/S0716-10182009000500010.

Diagnostico de Diabetes Gestacional

Durante el primer trimestre del embarazo frente a una glicemia de ayuna mayor a 105mg/dl debe repetirse. Si ambas glicemias de ayunas son mayores a 105mg/dl se realiza el diagnostico de diabetes gestacional.

Durante la semana 24-28 del embarazo se debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa con 75mg de glucosa. Si en la glicemia realizada a las 2 hrs el valor es mayor a 140mg/dl se diagnostica Diabetes gestacional

Si durante el embarazo se obtiene una glicemia mayor a 200mg/dl en cualquier horario, también se diagnostica Diabetes gestacional.

Guia Perinatal Capitulo 16, Clase