Es importante recordar que este examen puede provocar intimidación, temor y ansiedad en la paciente, por lo tanto antes de comenzar es necesario explicar la utilidad del examen, características de este y las molestias que puede ocasionar. Esto le brindara confianza a la paciente y la tranquilizara, haciendo el examen no traumático.
Tenga todos los implementos necesario antes de iniciar el examen, espéculos, guantes, bata para la paciente, compruebe la luz, equipo para papanicolau, tórulas, medios de cultivo necesario, pinzas, etc. Esto es básico y le evitara inconvenientes.
Pidale a la paciente que acuda al baño y vacíe la vejiga, se quite la ropa desde la cintura hacia abajo y se cubra con una bata abrochada hacia atrás. Luego pídale que se ubique en la mesa ginecológica en posición de litotomia, con las nalgas en el borde de la camilla, y separe lo más posible las rodillas. De esta manera los muslos de la paciente quedan flectados, abducidos, en rotación externa y permite el examen con mas facilidad.
Cubra el abdomen de la paciente con una sabanilla. No pierda el contacto visual con la paciente y explique el paso siguiente del examen para aliviar la ansiedad.
Inspección
Con ambas manos enguantadas inicie el examen de los genitales externos. Comentele a la paciente el inicio del examen; sea lo mas breve posible.
Es importante evaluar:
· Caracteres sexuales secundarios
· Clítoris: caracteristicas, desarrollo, etc
· Uretra: secresión
· Labios mayores y menores: lesiones en pie, tumores,cambios de coloración, etc
· Coloración de las mucosas
· Trofismo, vello púbico
· Vestíbulo: separar ambos labios menores para su mejor evaluación.
· Himen: anular, cribiforme, microperforado, etc.
Especuloscopía
Los espéculos son instrumentos plásticos o metálicos que nos permiten evaluar el canal vaginal. Están compuestos por 2 hojas y un mango. Adviértale a la paciente que es un examen algo incomodo, y que puede sentir el
especulo frío. Pídale que en caso de dolor lo exprese, de ningún modo siga con el examen si la paciente refiere dolor, si es así use un especulo mas pequeño o simplemente absténgase de realizar el examen.
La posibilidad de producir dolor aumenta si usted realiza movimientos bruscos, usar instrumentos de tamaño no adecuado (muy gruesos) y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.
Tome el especulo con su mano diestra y con la otra separe los labios menores de la paciente hasta visualizar el introito. Sitúe la punta del especulo de forma oblicua, en esta posición introduzca el especulo en dirección dorsal de la vagina, ejerciendo presión en la pared posterior de ella. Cuando el especulo este dentro de la vagina, gírelo hasta el plano horizontal inicial. Tenga la precaución de no pellizcar la piel de los labios menores con la parte posterior del especulo, ni traccionar vello púbico Unos centimetros antes de llegar al fondo vaginal, se abren las hojas del espéculo con suavidad. Si llega hasta el final del fondo de saco posterior, al abrir las hojas del especulos no vera el cervix pues este estara sobre la hoja superior, en ese caso solo es necesario cerrar el especulo, retirarlo levemente y podra visualizar el cuello uterino. Acomode la iluminación para tener una buena visión del cervix uterino.
Evalúe las características del cuello:
· Coloración
· Aspecto
· Lesiones: ulceras, proliferaciones, etc
· Secreciones: hematicas, micoticas, bacterianas, etc.
· Características de orificio cervical externo.
· Luego de la evaluación visual tome las muestras necesarias: cultivos, papanicolau.
Papanicolau
Es uno de los estudios más importantes a efectuar en el cuello uterino, extendido citológico (tinción de Papanicolaou). Este examen permite disminuir significativamente la incidencia de cáncer de cervix si se realiza a mas del 80% de la población. La paciente no debe estar menstruando, haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una espátula de Ayre haciendo un movimiento circular se toma una muestra de exocervix y se hace un extendido sobre un porta objeto. Luego con una torula o cepillo especial se toma una muestra de endocervix. La muestra se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células del exo y endo
cervix.
Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
Tacto Vaginal
Posterior a la especuloscopía, se realiza el tacto vaginal. Con el dedo índice y medio de la mano no diestra enguantada, se realizara el examen. Es posible usar un lubricante soluble en agua para producir menos incomodidad durante el examen, esto es especialmente necesario en las pacientes postmenopausicas.
Con el dedo pulgar y 2° se abren un poco los labios menores con el fin de no traccionarlos durante el examen. Se introducen el dedo índice en la vagina presionando mas la pared posterior de la vagina. La mano diestra debe ser ubicada sobre el abdomen de la paciente, a unos centímetros sobre la sínfisis pubica, tratando de enganchar el
útero.
Evaluar:
· Fondos de saco: posterior y anterior
· Cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad a los movimientos.
· Útero: tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
· Desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para poder evaluar anexos: sensibilidad, tamaño, etc
· Si se palpa alguna masa: evaluar tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad.
Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.
Preguntas:
1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?
2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman?
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos?
4. Como se toma un papanicolau?
5. A quienes se les toma un papanicolau y con que frecuencia?
6. Cuales son las condiciones para tomar un papanicolau?
7. Defina: Leucorrea, hipermenorrea, poliminorrea, oligomenorrea,
menometrorragia, metrorragia, sinusorragia, amenorrea, dispareunia
8. ¿Como se realiza un correcto examen de mama?
