Control Prenatal

"Es la atención integral sistemática, periódica y multidisciplinaría, que se otorga a la gestante, con enfoque biosicosocial, integrando a la pareja o persona significativa y familia. Incluye controles prenatales y programa educativo de preparación para el parto y nacimiento."
Manual MINSAL

Consideren que la mortalidad materna en Chile es una de las mas bajas de la región, y mucho de eso es gracias al sistemático control prenatal que tiene nuestro país. Hace poco fue perfeccionado a través del programa "Chile Crece Contigo" que en realidad es un programa que apoya a la infancia desde el vientre materno.

Acá va buena bibliografía de apoyo a la clase.

• Manual de Alto Riesgo Obstetrico Oyarzun( Enlace)
• Manual de Atención personalizada del proceso reproductivo MINSAL (en PDF) ( Enlace ) : Es bastante bueno, no espero que lo lean todo, pero revisen el capitulo VII y ojalá su anexo.
• Cuidados Prenatales de la Pagina www.crececontigo.gob.cl (Enlace)
• Agenda que se utiliza en el control prenatal (Enlace)
• Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS: Control prenatal (Enlace)

Diametros de la Pelvis

Por ahora solo pondré los planos antero-posteriores. Pero recuerden que están los transversos y los oblicuos que también son importantes.


DIAMETROS ANTERO POSTERIORES

 Diámetro Promonto-Suprapúbico o Conjugada Anatómica (CA): Desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis pubiana, mide en promedio 11 cm.

Diámetro Promonto-Retropúbico o Conjugada Vera (CV): Se extiende desde el promontorio al punto más prominente de la sínfisis del pubis.  Mide en promedio al menos 10.5 cm y es el menor diámetro antero-posterior de la pelvis y por lo tanto el de mayor importancia en el descenso de la cabeza por el canal del parto.

Diámetro Promonto-Subpubiano o Conjugada Diagonal (CD):  Desde el promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis. Es importante porque es justamente la distancia que se mide en el examen ginecológico.  Debe medir al menos 12 cms y a partir de éste se calcula la Conjugada Vera restándole 1.5 cms.

Planos de Hodge y De Lee

Los planos de Hodge y De Lee son una forma dividir el estrecho superior de la pelvis del inferior. Esta división nos ayuda a evaluar el descenso de la cabeza fetal durante la fase expulsiva del trabajo de parto.

Ambas divisiones tienen el mismo objetivo, pero difieren en los puntos de referencia materno y el punto de reparo fetal.


PLANOS DE HODGE

Se divide en 4 y cada una une puntos de reparos anatómicos. Estos planos anatómicos se relacionan con el ECUADOR de la presentación fetal.



1.- Primer Plano: Es una linea recta que va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica.
2.- Segundo Plano: Es una linea paralela a la anterior que va desde la 2ª vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana.
3.- Tercer Plano: Es una linea paralela a las anteriores que pasa por las espinas ciaticas.
4.- Cuarto Plano: Paralelas a las anteriores pasa por el vértice del hueso sacro,




PLANOS DE LEE

A diferencia del anterior relaciona el vértice de la presentación (la parte mas prominente) con lineas paralelas que parten desde las espinas. Estas lineas se miden en centímetros y son negativas por encima de las espinas y positivas hacia abajo













ESQUEMA QUE RELACIONA AMBOS PLANOS

Tasa Optima de Cesáreas OMS

Frente a la eterna discusion o mea culpa que hacemos los ginecologos sobre la alta tasa de cesáreas en Chile, este articulo de la revista panamericana de la salud me pareció muy interesante para añadir elementos a la discusión: Link a Scielo

De los puntos interesantes destaco:

- La tasa optima de cesareas fue definida por la OMS en 1985, tomando los datos de paises no desarrollados, en vias de desarrollo y desarrollados.
- En la evaluacion se tomo a africa con una muy baja tasa de cesárea (3,5%) pero una alta mortalidad.
- Cito textual: "En Europa, la tasa promedio de cesáreas fue de 19,0% y los valores máximos se observaron en Italia (36,0%) y Portugal (30,2%), mientras que los más bajos fueron en Serbia y Montenegro (8,0%) y Moldova (6,2%)"

Es interesante preguntarse que valores debieron tomarse en la ecuacion, considerando que en algunos de los paises encuestados la atencion de salud ginecoobstetrica esta muy por debajo de lo básico. A mi parecer habria sido mas interesante y quizas mas representativo separar por nivel de desarrollo y asi poder compararnos con modelos de atención salud a los cuales si nos queremos parecer.

Otros estudios interesantes de evaluar:
- Cesarea electiva v/s Parto Normal : hecho por médicos de la UC con una excelente tabla comparativa.

Libros de Obstetricia

Los siguientes libros corresponden a bibliografía que estan disponibles en internet.

1.- Manual de alto Riesgo Obstetrico
Dr. Oyarzun
Universidad Católica
Disponible en HTML en este Link

2.- Obstetricia 2005
Dr.Hugo Salinas
Universidad de Chile
Disponible en pdf en este Link









3.- Clases de Residentes
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Ene sta pagina hay varias clases de los "becados" de Ginecologia y Obstetricia, son temas mas específicos pero que los pueden ayudar a confeccionar sus seminarios o estudiar algun tema mas a fondo. Este es el Link


4.- Revista Medica
Clinica Las Condes
Medicina Reproductiva
Climaterio
Adolescencia
Cancer de Mama

Estatica Fetal

La descripción de las relaciones espaciales entre el feto con si mismo y la pelvis materna se denomina estática fetal. Esta nomenclatura nos permite ubicar al feto en forma espacial dentro del útero, establecer diagnósticos y definir conductas.

Los términos mas frecuentes son  la Actitud, la Presentación, la Posición y la Situación fetales.

Posición: es la relación del dorso fetal con el lado de la madre. Se determina 2 variedades: derecha e izquierda.

Actitud: es la relación de las partes fetales entre si (cabeza, tronco, extremidades)

Situación fetal: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.

• Situación longitudinal: ambos ejes son paralelos
• Situación tranversa: ambos ejes son perpendiculares
• Situación oblicua: los ejes forman un ángulo de 45º. Habitualmente es transitorio y puede rotar a cualquiera de las situaciones anteriores

Presentación: es la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capas de desencadenar el parto. Tradicionalmente se determinan 3 variedades

• Presentación podalica: (4%) presenta 2 variedades
• Podalica completa:
• Podalica Incompleta:

• Presentación de tronco: (1%) esta ultima no es capaz de finalizar en el parto, por lo cual se discute si es realmente una variedad de presentación.

• Presentación cefálica: (95%) la cual tiene a su vez 4 variedades
• Cefálica Vértice: (A) el punto de reparo es la fontanela posterior y el diametro que ofrece al canal del parto es el suboccipitobregmatico que mide 9,5cm
• Cefálica bregmatica: (B) el punto de reparo es la fontanela anterior, el diametro ofrecido al canal del parto es el Occipitofrontal cuya medida es 12cm
• Cefálica de frente: (C) el punto de reparo es la nariz y el diametro ofrecido es el occipitobregmatico de 13,5cm
• Cefálica de cara:(D) el punto de reparo es el mentón y su diametro es el Submentobregmatico de 9,5cm

Diagnostico de Restricción de Crecimiento Fetal

La restricción de crecimiento fetal (RCF) es una importante patología a diagnosticar durante el embarazo pues aumenta el riesgo perinatal de 6 a 10 veces.

Hay tres definiciones que marcan el diagnostico del la RCF, una es conceptual, que es la mas correcta y las otras 2 son estadísticas que son las que utilizamos diariamente en la atención primaria:

• Conceptual: Todo feto que no alcanza a expresar su potencial genético de crecimiento. Esta definicion incluye ademas a los que estan sobre el percentil 10.
• Estadistica 1: Todo feto que crece bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento fetal determinada para su población.
• Estadistica 2: Aquel feto que aunque esta creciendo sobre el percentil 10, al control ecografico su crecimiento se detiene o cambia de percentil en 2 puntos de la curva de crecimiento medida para su poblacion.

Entonces cuando ustedes estén en atención primaria y tengan la sospecha que el crecimiento fetal esta alterado (Altura uterina diminuida, estimación de peso mensual, etc) deben solicitar una ecografía para determinar el diagnostico: si esta bajo el percentil 10 o al compararla con una ecografía anterior el crecimiento se ha detenido:  derivar!!!

Es importante tener en consideración que la definicion principal de RCF es estadistica, por lo que tendremos fetos normales creciendo bajo el percentil 10, pero la separacion de estos fetos normalmente pequeños de los que estan afectados por alguna patologia no corresponde al medico general sino al especialista. Al tener clara la forma de hacer el diagnostico harán una derivacion precoz 

y sera posible evaluar, diagnosticar y cotrolar este embarazo para lograr el mejor resultado perinatal

Bibliografia:

1.- Guia perinatal MINSAL /CEDIP : Pinchar aqui

Abuso Sexual de Niños

Considerando la importancia de este tema y ha que ha estado en boga en los noticieros de cada noche, quiero compartir con ustedes dos guías que me enviaron desde la sociedad de ginecología infantil y del adolescente (SOGIA). 

Ambas los ayudaran a estar preparados para hacer frente a un paciente que les refiere un caso de abuso sexual.

Recuerden que mas adelante tendremos una clase para aprender a enfrentar esta y otras situaciones de violencia, seria ideal que lo revisaran antes de ella.

• Guía Educativa: Prevención del abuso sexual a niños y niñas, del Ministerio de Justicia

• Guía Clínica de Atención de Niños, Niñas y Adolescentes Menores de 15 Años, Víctimas de Abuso Sexual, del Ministerio de Salud y Unicef

Examen Ginecológico

Es importante recordar que este examen puede provocar intimidación, temor y ansiedad en la paciente, por lo tanto antes de comenzar es necesario explicar la utilidad del examen, características de este y las molestias que puede ocasionar. Esto le brindara confianza a la paciente y la tranquilizara, haciendo el examen no traumático.


Tenga todos los implementos necesario antes de iniciar el examen, espéculos, guantes, bata para la paciente, compruebe la luz, equipo para papanicolau, tórulas, medios de cultivo necesario, pinzas, etc. Esto es básico y le evitara inconvenientes.


Pidale a la paciente que acuda al baño y vacíe la vejiga, se quite la ropa desde la cintura hacia abajo y se cubra con una bata abrochada hacia atrás. Luego pídale que se ubique en la mesa ginecológica en posición de litotomia, con las nalgas en el borde de la camilla, y separe lo más posible las rodillas. De esta manera los muslos de la paciente quedan flectados, abducidos, en rotación externa y permite el examen con mas facilidad. 


Cubra el abdomen de la paciente con una sabanilla. No pierda el contacto visual con la paciente y explique el paso siguiente del examen para aliviar la ansiedad. 




Inspección
Con ambas manos enguantadas inicie el examen de los genitales externos. Comentele a la paciente el inicio del examen; sea lo mas breve posible.
Es importante evaluar:
· Caracteres sexuales secundarios
· Clítoris: caracteristicas, desarrollo, etc
· Uretra: secresión
· Labios mayores y menores: lesiones en pie, tumores,cambios de coloración, etc
· Coloración de las mucosas
· Trofismo, vello púbico
· Vestíbulo: separar ambos labios menores para su mejor evaluación.
· Himen: anular, cribiforme, microperforado, etc.

Especuloscopía
Los espéculos son instrumentos plásticos o metálicos que nos permiten evaluar el canal vaginal. Están compuestos por 2 hojas y un mango. Adviértale a la paciente que es un examen algo incomodo, y que puede sentir el
especulo frío. Pídale que en caso de dolor lo exprese, de ningún modo siga con el examen si la paciente refiere dolor, si es así use un especulo mas pequeño o simplemente absténgase de realizar el examen.
La posibilidad de producir dolor aumenta si usted realiza movimientos bruscos, usar instrumentos de tamaño no adecuado (muy gruesos) y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.


Tome el especulo con su mano diestra y con la otra separe los labios menores de la paciente hasta visualizar el introito. Sitúe la punta del especulo de forma oblicua, en esta posición introduzca el especulo en dirección dorsal de la vagina, ejerciendo presión en la pared posterior de ella. Cuando el especulo este dentro de la vagina, gírelo hasta el plano horizontal inicial. Tenga la precaución de no pellizcar la piel de los labios menores con la parte posterior del especulo, ni traccionar vello púbico Unos centimetros antes de  llegar al fondo vaginal, se abren las hojas del espéculo con suavidad. Si llega hasta el final del fondo de saco posterior, al abrir las hojas del especulos no vera el cervix pues este estara sobre la hoja superior, en ese caso solo es necesario cerrar el especulo, retirarlo levemente y podra visualizar el cuello uterino. Acomode la iluminación para tener una buena visión del cervix uterino. 


Evalúe las características del cuello:
· Coloración
· Aspecto
· Lesiones: ulceras, proliferaciones, etc
· Secreciones: hematicas, micoticas, bacterianas, etc.
· Características de orificio cervical externo.
· Luego de la evaluación visual tome las muestras necesarias: cultivos, papanicolau.

Papanicolau
Es uno de los estudios más importantes a efectuar en el cuello uterino, extendido citológico (tinción de Papanicolaou). Este examen permite disminuir significativamente la incidencia de cáncer de cervix si se realiza a mas del 80% de la población. La paciente no debe estar menstruando, haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.


Con una espátula de Ayre haciendo un movimiento circular se toma una muestra de exocervix y se hace un extendido sobre un porta objeto. Luego con una torula o cepillo especial se toma una muestra de endocervix. La muestra se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células del exo y endo
cervix.


Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.




Tacto Vaginal
Posterior a la especuloscopía, se realiza el tacto vaginal. Con el dedo índice y medio de la mano no diestra enguantada, se realizara el examen. Es posible usar un lubricante soluble en agua para producir menos incomodidad durante el examen, esto es especialmente necesario en las pacientes postmenopausicas.
Con el dedo pulgar y 2° se abren un poco los labios menores con el fin de no traccionarlos durante el examen. Se introducen el dedo índice en la vagina presionando mas la pared posterior de la vagina. La mano diestra debe ser ubicada sobre el abdomen de la paciente, a unos centímetros sobre la sínfisis pubica, tratando de enganchar el
útero.


Evaluar:
· Fondos de saco: posterior y anterior
· Cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad a los movimientos.
· Útero: tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor
· Desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para poder evaluar anexos: sensibilidad, tamaño, etc
· Si se palpa alguna masa: evaluar tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad.


Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). 
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Preguntas:
1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?
2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman?
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos?
4. Como se toma un papanicolau?
5. A quienes se les toma un papanicolau y con que frecuencia?
6. Cuales son las condiciones para tomar un papanicolau?
7. Defina: Leucorrea, hipermenorrea, poliminorrea, oligomenorrea,
menometrorragia, metrorragia, sinusorragia, amenorrea, dispareunia
8. ¿Como se realiza un correcto examen de mama?

....Y así fue como se redujo la Mortalidad Materna en Chile

Cuando estudiamos medicina muchas veces solo memorizamos datos con el fin de poder responder bien en un examen, sin embargo a veces olvidamos que detrás de esos datos o pequeños avances hay una gran historia. Olvidamos que en Chile hubo y hay médicos con una gran visión en la salud publica que superan sus intereses personales. 
Por eso les quiero contar como se provoco un quiebre en la mortalidad materna gracias a la implementación de políticas publicas en regulación de fertilidad

Primero contar que el DIU fue un dispositivo estudiado y diseñado en Chile. Pero eso es otro post.

En los años sesentas hasta casi los 90 la mortalidad materna en Chile estaba liderada por el aborto séptico (35-40%), teniendo ribetes de una verdadera epidemia. Alrededor de la mitad de las camas de las maternidades de Chile estaba ocupadas por mujeres sufriendo las complicaciones de un aborto hecho en condiciones insalubres y desesperadas. La mujer promedio que se provocaba un aborto tenia 3 hijos, casada, con el conocimiento y apoyo de su pareja, y era de nivel socioeconómico bajo.

El problema de la mortalidad materna, como ya les he comentado en clases, es que la mujer deja hijos pequeños y un marido viudo que debe sobreponerse a la perdida de la madre, en términos emocionales, económicos y sociales.

Conscientes de este flagelo en le año 1965 la Dirección General del Servicio Nacional de Salud (SNS) formo una comisión mixta donde participaban el Dr.Rosselot (jefe del dep Materno Infantil del SNS), comisiones científicas y el obispo Hourton.

Refiere la historia que hubo una conversación privada entre el Dr.Mardones (Director General del SNS) con el cardenal Raúl Silva Henriquez donde le presento la severa situación de mortalidad materna por aborto clandestino y su relación con el control de la fecundidad. Esta misma información fue expuesta en un reunión frente a varios dirigentes de la iglesia Catolica. Finalmente esta institución no se opuso a las nuevas normas del SNS (1966) orientada a postergar y permitir que cada mujer defina el numero de gestación que deseaba, disminuyendo así el riesgo de enfermar y morir durante el embarazo.

El diario la Nacion define el proceso de la siguiente manera: "La Iglesia aceptó la planificación familiar masiva con dispositivos intrauterinos en la década del '60, en un acuerdo no escrito entre el Gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva; el ministro de Salud, Ramón Valdivieso Delaunay; el director del Servicio Nacional de Salud (SNS), Francisco Mardones Restat (los tres católicos practicantes); el gran articulador, el profesor Benjamín Viel; los partidos de derecha y de izquierda; y la Conferencia Episcopal, encabezada por el médico Bernardino Piñera. Esto dio acceso a la anticoncepción a las mujeres de familias acomodadas y a las de escasos recursos, porque las píldoras orales son caras tanto para el Estado como para las familias pobres." (3)

El programa de regulacion de la fertilidad implementada en esa epoca incluyo los métodos naturales de control de la natalidad, las píldoras anticonceptivas (que eran muy caras) y el dispositivo intrauterino que era un método eficaz y muy económico. Los objetivos de este programa eran “reducir los riesgos asociados a la práctica del aborto inducido en condiciones inseguras“... “garantizando el respeto a la conciencia de las personas y su dignidad”(4). A pesar de la resistencia de sectores conservadores el programa se implemento e19 66.

 Gracias a este programa de regulación de fertilidad la tasas de mortalidad materna disminuyeron ampliamente. Esta política publica y su implementación son un ejemplo de los progresos que se logran cuando un problema de salud publica convoca a todos los sectores, generando voluntad y consciencia política. No puedo dejar de mencionar lo mucho que me gustaría que estos ejemplos se repitieran con nuestros actuales políticos.


Bibliografia:
1.- http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/ArsMedica17/Impacto.html
2.- http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182009000300011&script=sci_arttext
3.- http://www.lanacion.cl/noticias/site/artic/20070207/pags/20070207184739.html
4.- NORMAS NACIONALES SOBRE Regulación de la Fertilidad http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/795c63caff4ede9fe04001011f014bf2.pdf
5.- Voces de emergencia: el discurso conservador y la píldora del día después, Claudia Dides Castillo

Indicadores Maternos Perinatales

Estimados:

Como conversamos en clases este es un tema del cual los médicos no nos interesamos mucho, pero si marca y dirige nuestro quehacer más de lo que ustedes creen.

Es importante conocer lo que es un indicador y cuáles son las características que deben tener.

Este apunte es la base:  OMS" Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año 2.000" 1981. En la universidad católica se hizo un muy buen resume de el en la siguiente pagina web: http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/insintrod6.htm

También deben revisar los capítulos de la guía perinatal 2 y 3 ( http://cedip.cl/index.php?tc=4&id=7 )

Les recomiendo visitar este sitio http://www.prb.org/SpanishContent.aspx donde se exponen y comentan temas de salud enfocado a salud reproductiva y fecundidad entre otros. Tiene un excelente y generoso banco de tráficos donde se comparan entre países y zonas  los indicadores de salud reproductiva.

Si el tiempo me lo permite, durante el fin de semana iré ampliando este post.   

Diagnostico diferencial de Ulcera Vulvar

Frente a una ulcera vulvar debemos plantear diagnósticos diferenciales que van desde infecciones de transmisión sexual hasta enfermedades sistémicas. Entre las clásicas debemos diferenciar:

• Chancro Sifilitico: Expresion de clínica de la sífilis primaria. El agente causal es el Treponema pallidum. Es una lesión ulcerada, cutánea de borde indurados, indolora, asociada a linfaadenopatia regional, habitualmente la lesión desaparece antes de recibir tratamiento. El diagnostico clasicamente se hace con el cuadro clínico (Chancro mas adenopatia inguinal) , si se requiere confirmación diagnostica puede realizarse una microscopia de campo oscuro del exudado de la lesión método directo y rápido, no es posible el cultivo in vitro de los treponemas patógenos. La serologia es inicialmente negativa, pues aun no se han formado los anticuerpos, el ABS-FTA alrededor de 10 dias después de la aparición de la lesión y el VDRL puede llegar a ser positivo hasta 8 semanas después de la infección.

• Herpes Genital: El agente causal es el Virus herpes simple 1 y 2, mas frecuentemente este ultimo. Clinicamente se presenta como vesículas sobre una base eritematosa, muy dolorosa, habitualmente son simetricas o en espejo. Posteriormente estas vesículas se ulceran y pueden ser cubiertas de un exudado blanco-grisaceo, puede producir disuria o retención urinaria.   El Citodiagnóstico de Tzanck es orientador especialmente en la urgencia. Si se necesita certeza diagnostica se utiliza la identificación mediante PCR o cultivo viral en celulas (CDC 2010)

• Chancroide o Chancro blando:  Producido por el Haemophylus ducreyi. La clínica se caracteriza por una o varias ulceras genitales dolorosas mas adenopatía inguinal supurativa . El diagnostico se realiza descartando sifilis con microscopia de campo oscuro, herpes genital con examen del exudado y la clinica caracteristica del Chancroide. El cultivo de H. ducreyi no esta disponible con fines comerciales. La serologia ayuda al diagnostico en el contexto de una clínica compatible. 

• Linfogranuloma Venereo: es causado por C. trachomatis serovars L1, L2, or L3. Clinicamente se visualiza una ampolla genital indolora, que prontamente se ulcera y cura. Posteriormente aparece una adenopatia inguinal sensible al tacto. El diagnostico se basa en la sospecha diagnostica, epidemiología y descartar otras causas de ulcera vulvar. 

• Granuloma Inguinal o Donovanosis: Causada por Klebsiella granulomatis. Clinicamente se visualizan ulceras no dolorosas y granulomas subcutaneos. El agente causal es difícil de cultivar, y el diagnóstico requiere la visualización de inclusiones llamadas cuerpos de Donovan en una biopsia.

• Enfermedad de Behcet: vasculitis caracterizada por estomatitis aftosa, ulceras genitales y uveitís. El diagnostico es clínico mas pruebas serologicas.

• Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por dolor abdominal, diarrea , estreñimiento, fiebre, hemorragia rectal, perdida de peso, mala absorción de los nutrientes, entre otros.  El diagnostico se realiza a traves de estudios radiologicos, endoscopía, analisis de sangre y gamagrafia con leucocitos marcados.    

BIBLIOGRAFIA: 

GINECOLOGÍA ; PEREZ SANCHEZ; cap 29

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR. 2006; 55:49-56. (http://dl.dropbox.com/u/33440270/Biblioteca/CDC%202010.pdf)

SCHROEDER H, Francisca; ELGUETA N, Andrea  y  MARTINEZ G, M. José. Eccema herpético por virus herpes simplex tipo 2: Revisión de la literatura a propósito de un caso. Rev. chil. infectol. [online]. 2009, vol.26, n.4 [citado  2012-06-03], pp. 356-359 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182009000500010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018.  doi: 10.4067/S0716-10182009000500010.

Diagnostico de Diabetes Gestacional

Durante el primer trimestre del embarazo frente a una glicemia de ayuna mayor a 105mg/dl debe repetirse. Si ambas glicemias de ayunas son mayores a 105mg/dl se realiza el diagnostico de diabetes gestacional.

Durante la semana 24-28 del embarazo se debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa con 75mg de glucosa. Si en la glicemia realizada a las 2 hrs el valor es mayor a 140mg/dl se diagnostica Diabetes gestacional

Si durante el embarazo se obtiene una glicemia mayor a 200mg/dl en cualquier horario, también se diagnostica Diabetes gestacional.

Guia Perinatal Capitulo 16, Clase

Registro Fetal Intraparto: Desaceleraciones Variables, Tardías y Precoces

1.- Desaceleraciones Precoces:  durante la contracción se produce la compresión de la cabeza fetal aumentado la presión intracraneana desencadenando un reflejo vagal,  esto produce una disminución de los latidos cardiofetales lo cual se ve reflejado en el registro como un desaceleración que es en espejo a la contracción. Son inocuas y no se asocian a academia fetal ni hipoxemia, pueden verse durante todo el trabajo de parto, pero son mas frecuentes entre los 4 a 8 cm de dilatación. No necesitan ninguna medida correctiva, solo observación.

2.- Desaceleraciones Variables: es frecuente encontrarlas durante el trabajo de parto y se producen mas durante el segundo estadio. Sucede cuando el cordón es comprimido durante una contracción contra alguna parte fetal. Esto produce primeramente una compresión de la vena umbilical disminución de la precarga fetal por compresión de la vena umbilical. Si la compresión progresa se comprimirá secundariamente las arterias umbilicales produciendo aumento de la postcarga.

3.- Desaceleraciones Tardías: se producen en fetos que tienen una  disminución de la reserva de oxigeno. Las contracciones producen disminución de la perfusión placentaria con una consiguiente reducción del intercambio gaseoso vellositario, esta situación provoca una hipoxemia fetal que se refleja en una disminución de la frecuencia cardiaca fetal que ocurre segundos después del acmé de la contracción. Si la hipoxemia fetal es severa puede asociarse a una disminución del pH fetal.

Obstetricia Perez Sanchez Capitulo 34 pagina 686

Obstetricia Clínica, Reece Hobbins, Capitulo 32 pagina 597

Triple Gradiente Descendente

La triple gradiente descendente es un concepto que propuso Caldeyro en Montevideo en los años 60 y es una característica propia de las contracciones de trabajo de parto. Consiste en la coordinación de  tres situaciones  que consiguen que el vector de fuerza de la contracción se dirija hacia el orificio cervical externo, llevando el móvil hacia el canal del parto.

1.- La contracción se inicia en el fondo uterino en los marcapasos ubicados cerca en los cuernos y se propaga en forma descendente hacia el  cuello del útero

2.- La contracción dura mas tiempo en el fondo uterino, manteniendo la fuerza hacia el cuello uterino.

3.- Como existe mayor cantidad de fibras musculares en el fondo uterino, la intensidad de la contracción es mayor en allí.

Estas características no se cumple en las contracciones de Braxton Hicks

Bibliografía: Obstetricia Perez Sanchez Capitulo 15. Pag: 313

Distosia de Hombro

Ask for help: ask patient to push hard, ask nursing to drop head of bed down, and call for anesthesia and the pediatrician.
Legs: hyperflex legs (McRobert's manoeuvre) to open pelvis in AP direction (helpful in up to 40% of shoulder dystocias).
A: Disimpact the Anterior shoulder with suprapubic pressure (not fundal presure). Can also try to rotate shoulders to oblique plane by inserting two fingers posteriorly into the vagina and pushing on the front posterior shoulder to move it off the midline
Release posterior arm: find fetal forearm and hand and sweep it across the chest
Maneuver of Woods - Corkscrew maneuver
Episiotomy: not helpful to free infant, but can create more room
R: roll mother onto all fours to free impacted shoulder.

Embarazo en menores de 15 años. Una realidad lamentable

Queridos:

El embarazo adolescente en menores de 15 años es un claro indicador de subdesarrollo, y muchos de los factores predisponentes estan muy alejados de la medicina.

Les dejo estos artículos muy buenos sobre el tema y un trabajo que hicimos con algunos compañeros de ustedes.

* Madres niñas-adolescentes de 14 años y menos. Un grave problema de salud pública no resuelto en Chile
* Diagnóstico de la situación del embarazo en la adolescencia en Chile, 2008
* Características Sociodemográficas y Biopsicosociales Asociadas al Embarazo en Adolescentes Menores o igual a 15 años.
* Embarazo hasta14 años en el Hospital El Pino entre el 2003 y el 2007.

Prueba de trabajo de Parto

Durante la noche de turno era habitual que la matrona nos llamara a preparto para evaluar la pelvis de la paciente que estaba en trabajo de parto para definir si era factible el parto vaginal. Esto ya no se hace , pues como habitualmente respondiamos:"la pelvis materna la prueba el trabajo de parto".

Al examinar a la paciente puede parecer que la pelvis es pequeña, pero ¿si el feto pesa 2,5kl?. O nos puede parecer que la paciente tiene una pelvis amplia, pero si el feto es de 4,5Kl, ¿pasara por el canal de parto?. Tal vez el feto parece grande para esa pelvis, pero al ser delgado y largo , se produce un parto sin inconvenientes. A esto me refiero cuando digo que es el trabajo de parto y su progresión el que nos mostrara si este feto puede pasar por ese canal de parto.

Para evaluar el trabajo de parto, debemos registrar algunas variables en una tabla llamado Partograma:

(tomado de http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san07404.htm)

Si el trabajo de parto va mas lento de lo esperado según las curvas de Friedman o simplemente la dilatación y/o descenso de la presentación se detiene , es cuando comenzamos a sospechar que tal vez este feto no podrá pasar por el canal de parto.
Existen varias causas de la detención del progreso del trabajo de parto, pero solo la  "PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO (PTP)" puede evaluar la desproporción cefalo pelviana.

Para iniciar una PTP debemos optimizar o subsanar todos los factores que podrían dificultar . Por ello existen algunos requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto:
1.- Rotura de membranas: en fase activa , el polo fetal es mejor dilatante que el polo de las aguas.
2.- Conducción Oxitocica: Optimizar la dinámica uterina hasta lograr 3 a 5 contracciones en 10 minutos
3.- Analgesia epidural
4.- Vigilancia fetal intraparto

Prueba de trabajo de parto fracasada:
1.- Si después de 3-4 hrs no hay progresión de la dilatación cervical (al menos 2 cm), con al menos 2hrs de buena dinamica.
2.- Detención del descenso cefálico en 2 hrs de observación con al menos 1 hr de buena dinámica

Cuando determinamos el fracaso de la prueba de trabajo de parto estamos diagnosticando una desproporción cefalo pelviana y por lo tanto debemos indicar el parto por vía alta, cesárea.


Bibliografia:
Guia perinatal Minsal: capitulo 8

Aborto Terapeutico en Chile

Queridos Alumnos:
Solo con el fin de proporcionar elementos de discucion, les dejos estos link con informacion sobre la historia del aborto tearapeutico en Chile, ademas de la vision contrapuesta de dos personas que conozco y que respeto su opinion.
Cada uno tendra su postura, solo quiero dejar algo de informacion real y no populista como la que seguramente han visto en la television.

Historia del Aborto terapeutico: Aqui
Vision Bioetica de un grupo de la UC donde participa un ginecologo: Aqui
Vision de una sociologa magister en genero y cultura: Aqui

Nueva norma de vacunacion contra Coqueluche

Desde el 1 de marzo se inicia una nueva campaña de vacunación que busca proteger a los recién nacidos contra la tos convulsiva. Esta protección se realiza mediante el efecto capullo, que consiste en vacunar a todos aquellos que estén cerca de los recién nacidos y que tengan mas de 12 años.
Les dejo las circulares enviadas desde el minsal.
Todos los que roten por neonatologia, pediatria, servicio de urgencia y maternidad deben vacunarse

Circular N°08 Coqueluche

ORD B27 N°700 Coqueluche

Dra. Ernestina Perez: la primera mujer ginecologa en Chile

Habitualmente recordamos a la Dra. Eloisa Diaz , la primera mujer en Chile que se titulo de medicina (1880), ella es muy importante para nuestra especialidad ya que su trabajo de tesis trato sobre el desarrollo puberal y edad de la menarquia.

Sin embargo la historia de la Dra.Ernestina Perez Barahona es poco recordada, pero no menos importante. Fue la segunda mujer en Chile en titularse de medicina, un día 10 de enero de 1887, solo 7 días después de su amiga y compañera. Asistía a clases junto a su madre, la cual no menos heroica, la acompañaba a clases orales y practicas con cadáveres en anatomía.

Para poder especializarse en ginecología, la Dra.Perez partio a un país donde las mujeres aun no podían estudia medicina: Alemania. Fue aceptada por venir de un país extranjero "subdesarrollado", pero con la condición de permanecer separada de sus compañeros varones por medio de un biombo. Fue en Alemania donde publico "Lecciones de Ginecología", así que como verán el primer libro de Ginecología Chileno también fue de un autor de apellido Perez, como nuestro querido "Perez-Sanchez".

De vuelta en Chile trabajo en el hospital San Borja Arriaran, como medico docente asistencial. Pero las cosas no fueron fáciles, sus colegas opinaban que era inapropiado que una mujer ejerciera la ginecología.

La historia cuenta que siempre dijo "pasado menos de un siglo, miles de chilenas seguirán mis pasos universitarios". El tiempo le ha dado la razón.

Bibliografia:
http://www.saval.cl/link.cgi/MundoMedico/Reportajes/6587
http://www.profesorenlinea.cl/biografias/PerezErnestina.htm
http://www.bcmagazine.cl/2010/10/20/cultura/mujeres-en-la-historia/ernestina-perez/
http://articulo.mercadolibre.cl/MLC-402365371-ernestina-perez-lecciones-de-ginecologia-1910-una-joya-_JM
http://www.memoriachilena.cl/archivos2/pdfs/mc0023630.pdf

PD: Buscando precios de libros de mi especialidad encontré un aviso de venta del primer tratado de Ginecología hecho por un medico chileno, es asi como me interese sobre la historia de la Dra. Perez.