Control Prenatal

"Es la atención integral sistemática, periódica y multidisciplinaría, que se otorga a la gestante, con enfoque biosicosocial, integrando a la pareja o persona significativa y familia. Incluye controles prenatales y programa educativo de preparación para el parto y nacimiento."
Manual MINSAL

Consideren que la mortalidad materna en Chile es una de las mas bajas de la región, y mucho de eso es gracias al sistemático control prenatal que tiene nuestro país. Hace poco fue perfeccionado a través del programa "Chile Crece Contigo" que en realidad es un programa que apoya a la infancia desde el vientre materno.

Acá va buena bibliografía de apoyo a la clase.

• Manual de Alto Riesgo Obstetrico Oyarzun( Enlace)
• Manual de Atención personalizada del proceso reproductivo MINSAL (en PDF) ( Enlace ) : Es bastante bueno, no espero que lo lean todo, pero revisen el capitulo VII y ojalá su anexo.
• Cuidados Prenatales de la Pagina www.crececontigo.gob.cl (Enlace)
• Agenda que se utiliza en el control prenatal (Enlace)
• Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS: Control prenatal (Enlace)

Diametros de la Pelvis

Por ahora solo pondré los planos antero-posteriores. Pero recuerden que están los transversos y los oblicuos que también son importantes.


DIAMETROS ANTERO POSTERIORES

 Diámetro Promonto-Suprapúbico o Conjugada Anatómica (CA): Desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis pubiana, mide en promedio 11 cm.

Diámetro Promonto-Retropúbico o Conjugada Vera (CV): Se extiende desde el promontorio al punto más prominente de la sínfisis del pubis.  Mide en promedio al menos 10.5 cm y es el menor diámetro antero-posterior de la pelvis y por lo tanto el de mayor importancia en el descenso de la cabeza por el canal del parto.

Diámetro Promonto-Subpubiano o Conjugada Diagonal (CD):  Desde el promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis. Es importante porque es justamente la distancia que se mide en el examen ginecológico.  Debe medir al menos 12 cms y a partir de éste se calcula la Conjugada Vera restándole 1.5 cms.

Planos de Hodge y De Lee

Los planos de Hodge y De Lee son una forma dividir el estrecho superior de la pelvis del inferior. Esta división nos ayuda a evaluar el descenso de la cabeza fetal durante la fase expulsiva del trabajo de parto.

Ambas divisiones tienen el mismo objetivo, pero difieren en los puntos de referencia materno y el punto de reparo fetal.


PLANOS DE HODGE

Se divide en 4 y cada una une puntos de reparos anatómicos. Estos planos anatómicos se relacionan con el ECUADOR de la presentación fetal.



1.- Primer Plano: Es una linea recta que va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica.
2.- Segundo Plano: Es una linea paralela a la anterior que va desde la 2ª vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana.
3.- Tercer Plano: Es una linea paralela a las anteriores que pasa por las espinas ciaticas.
4.- Cuarto Plano: Paralelas a las anteriores pasa por el vértice del hueso sacro,




PLANOS DE LEE

A diferencia del anterior relaciona el vértice de la presentación (la parte mas prominente) con lineas paralelas que parten desde las espinas. Estas lineas se miden en centímetros y son negativas por encima de las espinas y positivas hacia abajo













ESQUEMA QUE RELACIONA AMBOS PLANOS

Tasa Optima de Cesáreas OMS

Frente a la eterna discusion o mea culpa que hacemos los ginecologos sobre la alta tasa de cesáreas en Chile, este articulo de la revista panamericana de la salud me pareció muy interesante para añadir elementos a la discusión: Link a Scielo

De los puntos interesantes destaco:

- La tasa optima de cesareas fue definida por la OMS en 1985, tomando los datos de paises no desarrollados, en vias de desarrollo y desarrollados.
- En la evaluacion se tomo a africa con una muy baja tasa de cesárea (3,5%) pero una alta mortalidad.
- Cito textual: "En Europa, la tasa promedio de cesáreas fue de 19,0% y los valores máximos se observaron en Italia (36,0%) y Portugal (30,2%), mientras que los más bajos fueron en Serbia y Montenegro (8,0%) y Moldova (6,2%)"

Es interesante preguntarse que valores debieron tomarse en la ecuacion, considerando que en algunos de los paises encuestados la atencion de salud ginecoobstetrica esta muy por debajo de lo básico. A mi parecer habria sido mas interesante y quizas mas representativo separar por nivel de desarrollo y asi poder compararnos con modelos de atención salud a los cuales si nos queremos parecer.

Otros estudios interesantes de evaluar:
- Cesarea electiva v/s Parto Normal : hecho por médicos de la UC con una excelente tabla comparativa.

Libros de Obstetricia

Los siguientes libros corresponden a bibliografía que estan disponibles en internet.

1.- Manual de alto Riesgo Obstetrico
Dr. Oyarzun
Universidad Católica
Disponible en HTML en este Link

2.- Obstetricia 2005
Dr.Hugo Salinas
Universidad de Chile
Disponible en pdf en este Link









3.- Clases de Residentes
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Ene sta pagina hay varias clases de los "becados" de Ginecologia y Obstetricia, son temas mas específicos pero que los pueden ayudar a confeccionar sus seminarios o estudiar algun tema mas a fondo. Este es el Link


4.- Revista Medica
Clinica Las Condes
Medicina Reproductiva
Climaterio
Adolescencia
Cancer de Mama

Estatica Fetal

La descripción de las relaciones espaciales entre el feto con si mismo y la pelvis materna se denomina estática fetal. Esta nomenclatura nos permite ubicar al feto en forma espacial dentro del útero, establecer diagnósticos y definir conductas.

Los términos mas frecuentes son  la Actitud, la Presentación, la Posición y la Situación fetales.

Posición: es la relación del dorso fetal con el lado de la madre. Se determina 2 variedades: derecha e izquierda.

Actitud: es la relación de las partes fetales entre si (cabeza, tronco, extremidades)

Situación fetal: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.

• Situación longitudinal: ambos ejes son paralelos
• Situación tranversa: ambos ejes son perpendiculares
• Situación oblicua: los ejes forman un ángulo de 45º. Habitualmente es transitorio y puede rotar a cualquiera de las situaciones anteriores

Presentación: es la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capas de desencadenar el parto. Tradicionalmente se determinan 3 variedades

• Presentación podalica: (4%) presenta 2 variedades
• Podalica completa:
• Podalica Incompleta:

• Presentación de tronco: (1%) esta ultima no es capaz de finalizar en el parto, por lo cual se discute si es realmente una variedad de presentación.

• Presentación cefálica: (95%) la cual tiene a su vez 4 variedades
• Cefálica Vértice: (A) el punto de reparo es la fontanela posterior y el diametro que ofrece al canal del parto es el suboccipitobregmatico que mide 9,5cm
• Cefálica bregmatica: (B) el punto de reparo es la fontanela anterior, el diametro ofrecido al canal del parto es el Occipitofrontal cuya medida es 12cm
• Cefálica de frente: (C) el punto de reparo es la nariz y el diametro ofrecido es el occipitobregmatico de 13,5cm
• Cefálica de cara:(D) el punto de reparo es el mentón y su diametro es el Submentobregmatico de 9,5cm

Diagnostico de Restricción de Crecimiento Fetal

La restricción de crecimiento fetal (RCF) es una importante patología a diagnosticar durante el embarazo pues aumenta el riesgo perinatal de 6 a 10 veces.

Hay tres definiciones que marcan el diagnostico del la RCF, una es conceptual, que es la mas correcta y las otras 2 son estadísticas que son las que utilizamos diariamente en la atención primaria:

• Conceptual: Todo feto que no alcanza a expresar su potencial genético de crecimiento. Esta definicion incluye ademas a los que estan sobre el percentil 10.
• Estadistica 1: Todo feto que crece bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento fetal determinada para su población.
• Estadistica 2: Aquel feto que aunque esta creciendo sobre el percentil 10, al control ecografico su crecimiento se detiene o cambia de percentil en 2 puntos de la curva de crecimiento medida para su poblacion.

Entonces cuando ustedes estén en atención primaria y tengan la sospecha que el crecimiento fetal esta alterado (Altura uterina diminuida, estimación de peso mensual, etc) deben solicitar una ecografía para determinar el diagnostico: si esta bajo el percentil 10 o al compararla con una ecografía anterior el crecimiento se ha detenido:  derivar!!!

Es importante tener en consideración que la definicion principal de RCF es estadistica, por lo que tendremos fetos normales creciendo bajo el percentil 10, pero la separacion de estos fetos normalmente pequeños de los que estan afectados por alguna patologia no corresponde al medico general sino al especialista. Al tener clara la forma de hacer el diagnostico harán una derivacion precoz 

y sera posible evaluar, diagnosticar y cotrolar este embarazo para lograr el mejor resultado perinatal

Bibliografia:

1.- Guia perinatal MINSAL /CEDIP : Pinchar aqui